Možganska kap je skupek nenadnih nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora. V svetu spada med najpogostnejše vzroke smrti pri odraslih ter med najpogostnejše dejavnike trajne telesne in kognitivne oviranosti. Večina možganskih kapi, približno 85 %, je ishemičnih in nastane zaradi zapore možganske arterije, bodisi tromboze na mestu nastanka strdka bodisi trombembolije, kjer strdek prileti iz srca ali druge arterije. Ob zapori žile se razvije možganski infarkt. V drugo skupino možganskih kapi spadajo možganske krvavitve, ki jih delimo na znotrajmožganske in subarahnoidne krvavitve [1]. Kri v možganovini uniči tkivo na mestu razlitja.
Možgansko-žilne ishemične dogodke, med katere spadata ishemična možganska kap (IMK) in prehodni ishemični možganski napad (TIA), razvrščamo glede na mehanizem žariščne možganske okvare ter vrsto in lokalizacijo žilne okvare. Razlika med TIA in IMK zadnja leta ni več tako pomembna, ker so mnogi preventivni ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je ishemična možganska kap skupina nevroloških simptomov in znakov, ki trajajo več kot štiriindvajset ur. TIA pa je skupina žariščnih nevroloških znakov žilnega izvora, ki trajajo manj kot štiriindvajset ur. Po novejši definiciji velja, da je TIA kratka epizoda nevroloških znakov, ki jo povzroči žariščna ishemija možganov, hrbtenjače ali očesne mrežnice s kliničnimi simptomi in znaki, brez znakov možganskega infarkta [1].
Tveganje za IMK po TIA znaša 4–5 % v dveh dneh, 7 % v tednu dni in do 15 % v treh mesecih, zato velja tudi TIA, tako kot IMK, za urgentno stanje v medicini. Pojavnost TIA je pri moških pomembno večja (101/100.000) kot pri ženskah (70/100.000) [2].
Možgansko-žilne ishemične dogodke, med katere spadata ishemična možganska kap (IMK) in prehodni ishemični možganski napad (TIA), razvrščamo glede na mehanizem žariščne možganske okvare ter vrsto in lokalizacijo žilne okvare. Razlika med TIA in IMK zadnja leta ni več tako pomembna, ker so mnogi preventivni ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je ishemična možganska kap skupina nevroloških simptomov in znakov, ki trajajo več kot štiriindvajset ur. TIA pa je skupina žariščnih nevroloških znakov žilnega izvora, ki trajajo manj kot štiriindvajset ur. Po novejši definiciji velja, da je TIA kratka epizoda nevroloških znakov, ki jo povzroči žariščna ishemija možganov, hrbtenjače ali očesne mrežnice s kliničnimi simptomi in znaki, brez znakov možganskega infarkta [1].
Tveganje za IMK po TIA znaša 4–5 % v dveh dneh, 7 % v tednu dni in do 15 % v treh mesecih, zato velja tudi TIA, tako kot IMK, za urgentno stanje v medicini. Pojavnost TIA je pri moških pomembno večja (101/100.000) kot pri ženskah (70/100.000) [2].
Vzroki ishemične možganske kapi
Ishemična možganska kap se razvije, ko se zamaši ena ali več možganskih arterij, lahko tudi ven. Vzroki so: aterotromboza karotidnih in vertebralnih arterij v vratu; embolični vzroki, kot so bolezni zaklopk, tromb v srčnem prekatu ali tromb zaradi motenj ritma srčnih preddvorov – atrijska fibrilacija; zapora malih arterij – lakunarna kap; razslojitev notranje stene arterije – disekcija; vnetje arterije – arteritis; neinfekcijsko vnetje žil – vaskulitis; nekatera zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi; obsevanje; lokalna poškodba žile; migrena; simpatomimetična zdravila (npr. kokain); motnje strjevanja krvi in nekatere prirojene bolezni možganskega žilja ter drugi, redkejši vzroki [1].
Zamašitev ali zožitev žil povzroči zmanjšano oskrbo možganov s krvjo in posledično tudi zmanjšano oskrbo možganskih celic s kisikom in hrano.
Brez kisika in glukoze možganske celice hitro odmirajo. Prizadeti del možganov ne more več nadzirati delovanja tistega dela telesa, s katerim je povezan. Zato prihaja do ohromelosti udov, motenj govora, motenj vida, sluha, motenj občutka za dotik, bolečino in drugo, motenj koordinacije gibov, ravnotežja in hoje ter celo do motenj zavesti. Če prekinitev oskrbe možganskih celic s kisikom in hrano traja predolgo, nastanejo nepopravljive okvare. Posledice kapi so lahko zelo hude, veliko pa je odvisno od tega, kako hitra je medicinska pomoč [1].
Kako prepoznamo znake možganske kapi?
Možganska kap se kaže z nevrološkimi znaki, kot so delna ali popolna ohromelost desne ali leve polovice telesa, motnja zaznavanja ohromele polovice telesa, motnje govora, branja, pisanja, zmanjšano vidno polje, redkeje popolna slepota, nenadna, huda vrtoglavica, dvojni vid, motnja požiranja, zadrževanja vode in blata, zmedenost, krči, lahko pa tudi motnja zavesti.
Beseda GROM je sinonim za samodiagnozo možganske kapi. GROM je črkovna sestavljenka iz znakov akutne možganske kapi:
- G – Govor: nezmožnost govora ali slabo artikuliran govor
- R – Roka: ohromelost ene roke, lahko hkrati tudi noge na isti strani
- O – Obraz: povešen ustni kot na eni strani obraza, običajno na strani oh romelih udov
- M – Mudi se ali minuta
Ob nevroloških znakih GROM je treba nemudoma poklicati št. 112 in sporočiti, da gre za sum na možgansko kap. Na mesto klica bo prišla urgentna reševalna ekipa s sireno in modrimi lučmi.
- Prizadetega položimo na posteljo, odpnemo mu srajco, razrahljamo ovratnik in odstranimo vse, kar bi ga lahko utesnjevalo.
- Rahlo podložimo vzglavje z blazino.
- Nezavestnega bolnika namestimo v bočni položaj, zlasti če bruha.
- Prizadetemu ne damo ničesar jesti ali piti!
- Ne damo mu Aspirina ali drugega zdravila.
- Odstranimo morebitno zobno protezo.
- Vzdržujemo prosto dihalno pot.
- Ves čas do prihoda reševalcev ga skrbno nadzorujemo.
- Pripravimo zdravstveno izkaznico in vso medicinsko dokumentacijo, ki je na voljo, ter seznam zdravil, ki jih jemlje.
- Za nadaljnjo oskrbo bolnika so zelo pomembni nekateri podatki, zato se potrudimo, da poizvemo in zabeležimo točen čas nastanka simptomov in znakov možganske kapi (ker je od tega odvisno nadaljnje ukrepanje v bolnišnici), ali je bolnik imel krče, ali je izgubil zavest, kateri udi so bili prizadeti, katere bolezni je bolnik imel pred kapjo, ali je imel nedavno poškodbo, ali je imel pred kratkim operacijo in ali ima alergijo na zdravila.
Katere so še druge najpogostnejše oblike možganske kapi?
Subarahnoidna krvavitev (SAK) pomeni krvavitev v tekočino – cerebrospinalni likvor, ki obliva možgane in izpolnjuje možganske prekate, ki jih imenujemo subarahnoidni prostor. Subarahnoidna krvavitev po razpoku možganske anevrizme predstavlja približno 5 % možganskih kapi [3]. Zbolevajo relativno mlajše osebe, bolezen pa je povezana s slabo prognozo. Umrljivost je med 32 % in 67 %. 10–20 % bolnikov ostane dolgotrajno odvisnih. Kar 12 % bolnikov umre pred zdravljenjem, 25 % pa jih umre v prvih 24 urah [3]. Najpogostejši vzrok je razpok možganske anevrizme arterij na lobanjski bazi in krvavitev iz možganskožilnih malformacij ter fistul (patoloških skupkov možganskih žil). Kadar pride do krvavitve iz možganske anevrizme, jo moramo izključiti iz obtoka, da ne bi nastale vnovične krvavitve [3, 4]. Najpogosteje anevrizmo zapremo z znotrajžilnim vstavljanjem platinastih mikrospiral [3, 4]. Z njimi izključimo anevrizmo iz krvnega obtoka in preprečimo novo krvavitev, ki je večinoma za bolnika usodna. Znotrajžilno zapiranje anevrizme priporočamo tudi pri nerazpočenih (hladnih) anevrizmah, ki jih odkrijemo slučajno in so dovolj velike, da ogrožajo bolnika [3, 4]. Ta metoda je komplementarna mikronevrokirurški metodi, ki ima pri nekaterih bolnikih prednost. Arteriovenske malformacije in fistule znotrajarterijsko zdravimo z embolizacijo, ki jo izvedemo s posebnim lepilom, ki ga imenujemo oniks. Z oniksom zalepimo razpočene arterije in s tem zmanjšamo možnost ponovne krvavitve. Pristop v žilo je prav tako skozi skupno femoralno arterijo v dimljah.
Znotrajmožganska krvavitev (ZMK) je spontana nepoškodbena krvavitev v možgansko tkivo. Spontana (netravmatična) ZMK je najpogostejša vrsta hemoragične kapi in ima najslabši izid, saj skoraj polovica bolnikov umre v prvem mesecu, 80 % preživelih pa je trajno odvisnih. Utrpi jo približno petina bolnikov z možgansko kapjo. Pri teh bolnikih je treba čim prej odkriti vzrok krvavitve, čemur sledi takojšnje intenzivno zdravljenje. S pravočasnim agresivnim zdravljenjem, ki obsega zdravila in/ali kirurško oskrbo, lahko izid bolezni pri bolnikih z ZMK bistveno izboljšamo [5].
Vzrok ZMK je dolgoročno povišan krvni tlak, ki vpliva na žilne spremembe v možganih. Žile postanejo toge, notranje stene razpokajo, na njih se odlagajo odpadni produkti. Žile sčasoma postanejo porozne, in ko popustijo, se začne krvavitev v možgane. Pomemben vzrok pri starejših je amiloidna angiopatija [5].
Kako zdravimo ishemično možgansko kap?
Cilj zdravljenja akutne IMK je čimprejšnje raztapljanje krvnega strdka, ki je zamašil arterijo. Zdravljenje imenujemo tromboliza, zdravilo – rekombinantni tkivni aktivator plazminogena pa apliciramo v veno. Čas za zdravljenje z intravensko trombolizo (IVT) je 4, 5 ur. To je čas, ki ga ima bolnik od prepoznave simptomov do IVT in vnovične vzpostavitve krvnega pretoka, še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. Ob razvoju novih radioloških slikovnih diagnostičnih načinov pa se je ta čas še podaljšal, zlasti pri tistih, ki utrpijo možgansko kap ponoči, ko natančen čas začetka kapi ni znan [6, 7]. Po najnovejših raziskavah je možno raztapljanje krvnega strdka z IVT do 9 ur, če z računalniško tomografsko perfuzijo (CTP) ugotovijo, da možganski infarkt ni prevelik in da je področje še reverzibilno okvarjenih možganov (možganska penumbra) pomembno.
Včasih je veljala omejitev za zdravljenje z IVT pri bolnikih, starejših od 80 in mlajših od 18 let, danes pa so omejitev ukinili, saj IVT velja za varen način zdravljenja, ki prinaša bolniku z IMK veliko več koristi v primerjavi z zapleti.
Pri zamašitvi večjih arterij na lobanjskem dnu in ob neuspešni IVT lahko krvni strdek odstranimo mehanično, ko z uporabo različnih pripomočkov (aspiracijskih katetrov, ščetkam podobnih pripomočkov in začasnih žilnih opornic) žilo mehanično odpremo. Kadar do zapore možganske arterije pride zaradi njene predhodne zožitve, lahko zožitev premostimo s trajno žilno opornico [7, 8]. Postopek imenujemo arterijska angioplastika z vstavljanjem žilne opornice. Pri mehanični odstranitvi krvnega strdka intervencijski radiolog pristopi skozi skupno femoralno arterijo v dimljah. Časovno okno za mehanično trombolizo akutne zapore arterij je 6 do 8 ur, odvisno od arterijskega povirja, pri nekaterih bolnikih pa tudi več, kar je odvisno od rezultata novih slikovnih diagnostičnih metod. Ugoden izid bolezni so opazovali tudi pri bolnikih 20 ur po začetku IMK.
Koncept »Čas so možgani« pomeni, da vse vrste možganske kapi spadajo med urgentna stanja v medicini. Enako velja za TIA, pri kateri moramo biti orientirani na urgentno diagnostiko in zdravljenje [6].
Avtorja
prim. prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica, specialistka nevrologinja
dr. Marjan Zaletel, dr. med., specialist nevrolog
VIRI
- Žvan B. Možganska kap. eSinapsa. 2014 [cited 2019 Jun 19]. Available from: http:/www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/2014-7/99/Možganska%20kap.
- Šelb J. Epidemiologija možganskih bolezni. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2010. p.
- Grasso G, Alafaci C, Macdonald RL. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: State of the art and future perspectives. Surg Neurol Int. 2017; 8: 11.
- AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012; 43: 1711–1737.
- Al-Shahi Salman R, Frantzias J, Lee RJ. Absolute risk and predictors of the growth of acute spontaneous intracerebral haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2018; 17(10): 885–94.
- Vujasinovič N, Žvan B. Akutno možgansko kap lahko uspešno zdravimo. eSinapsa. 2012 [cited 2019 Nov 12]. Available from: https://www.sinapsa.org/eSinapsa/clanki/47/akutno-mozgansko-kap-lahko-uspesno-zdravimo.
- Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VIII. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2013. p. 1-324.
- Žvan B, Zaletel M, Zupan M, eds. Akutna možganska kap XI. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2017. p. 1–320.
